“感谢祖国给予SMA孩子希望”“每一个小群体都不应该被抛弃”。12月4日凌晨，妈妈米米在社交平台上发布了米米的最新视频，并附上了这样一段文字。视频中，米粒已经能够伸出手，接过妈妈在眼前晃动的玩具。但几个月前，这样一个简单的动作对米粒来说还是一种奢侈。
米粒的变化是由于一种药物：诺西酮钠注射液，曾被称为“70万针救命药”。我妈的情绪源于一次谈判：12月3日，2021年全国医保谈判结果出炉，院内钠注射正式纳入医保。经过8次“极限拉扯”，价格从每瓶53680元降至33000元左右，最终价格仍悬而未决。
从当年的明星抗癌药PD-1，到如今罕见的救命药院内钠注射液，医保谈判的“灵魂讨价还价”给了人们太多惊喜。随着医保药品目录调整、药品集中采购常态化制度化等措施，14亿人的用药问题正朝着用好药、挤水的方向发展。
从“11张银行卡”到每年上万张
“我还记得去年，我们到处借钱给孩子凑齐了70万的药品，流着泪刷下了11张银行卡和信用卡”。在最新的视频中，咪妈回忆了过去一年的各种经历。去年年中，一项脊髓性肌萎缩症(SMA)的诊断开启了米粒的“磨难”。此前，SMA已纳入国家卫生健康委等五部门联合发布的《第一批罕见病目录》。
确诊后，医生曾向米米的母亲透露，SMA有治愈方法，共注射70万针。“我们回来后，我们全家都在讨论该怎么办。第一笔70万的贷款可能会结清，但是接下来的70万呢？终身服药真的很纠结。但是孩子的情况一天比一天糟糕。不吃药，别说两岁，可能活不到一岁。最后，我决定和好。至于后续，我们真的不知道该怎么办。”我母亲向记者回忆道。
但是，米米的母亲也提到，当时医生告诉他，院内注射钠必须投保，但只是时间问题。没人知道要花多少年。
据悉，诺西酮钠注射液是全球首个由美国博健公司研发的SMA获批药品，于2019年2月获批在中国上市。在其他国家，这种药物已经被纳入当地的“医疗保险”政策，费用通常很低。例如，澳大利亚的患者只需支付41澳元的注射费用。
幸运的是，运气来得很快。为了赶上降价、给药的政策，今年9月15日完成了70万元的最后一针、——和第六针，结束了大米和SMA的第一年斗争。三个月后，全国医保谈判结果出炉，院内钠注射液正式纳入医保。这时，米粒在泡脚的时候已经可以溅起一点水花了。
据了解，新医保目录将于2022年1月1日起实施。“我认为我们不需要太担心明年的医疗费用。毕竟以这个价格，大部分家庭一年还是能负担几万块钱的。”妈妈咪说。
Nosephone钠注射液纳入医保只是一个缩影。据国家医保局消息，2021年12月3日，国家医保药品目录调整，共谈判药品117种，谈判成功94种，总体成功率80.34%。其中，85个独家药品中，谈判67个，成功率78.82%，平均降价61.71%。
医疗保险进入医院的“最后一公里”
受益于国家医疗改革的人不在少数。除了这次备受关注的罕见病药物外，抗肿瘤药物进入医保也成为年度医保谈判的最大亮点。据中国医学科学院肿瘤医院副院长石远凯介绍，今年医保目录的新药中，有18种治疗癌症的药物，覆盖肺癌、淋巴瘤、乳腺癌、肝癌、胃癌等常见癌症，平均降幅达64.88%，超过平均水平。
在抗癌药物中，PD-1是最有吸引力的一种。2020年，国内有4种PD-1药物进入医保体系，分别是信达生物的Sindili单抗、君实生物的Trepril单抗、恒瑞医药的Karelizumab、百济神州的Tirelizumab。今年，四种PD-1产品正在围绕新的适应症进行谈判。
“生病那年，正好赶上PD-1降价，单针下降了50%以上，有的达到了60%-70%。当时国产PD-1的价格刚达到一万多元一拍，最后才两三千块。”2020年9月，距离24岁生日还有43天，李欣被确诊为期肾癌。好在经过治疗，立信目前已经达到CR状态。
据了解，CR是指所有可见病灶完全消失，持续至少4周。不过，立信对北京商报记者表示，由于当时适应症未获批准，最终立信选择了医保未覆盖的国外PD-1药物，以及通常被称为“K药”的默克公司的Pabo lizumab。
“价格更高，效果更可靠。所以患有这种疾病的年轻人还是必须考虑使用一些可靠的药物”。据李欣分析，针对国内尚未获批的肾癌适应症，PD-1在国外已率先开展临床试验，临床数据丰富。国内PD-1上市较晚，没有足够的临床数据支持。虽然进口药比较贵，但考虑到疗效，他们更喜欢用比较靠谱的药。“这不是对国内生产的信心问题。毕竟，每个病人都想活得更好。”李信说道。
立信也使用了相应的靶向药物，如acetinib，员工医保报销率达到90%。2018年10月，国家医保局发布了《关于将17种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和
生育保险药品目录乙类范围的通知》。那一年，17种抗癌药纳入医保报销目录，阿昔替尼便是其中之一。但在抗癌的这些日子里，立鑫也发现了一些问题，比如进了医保的药，有时候却会遇到进医院“难”的问题。仍以阿西替尼为例，据他介绍，他在北京治疗期间，大多数医院都有，但在他们当地大概只有两三家医院有。而且让立鑫奇怪的一点是，他发现在不同地区买同一种药包装上也有一定的区别。
立鑫也提到过一个东北的病友，“骨头出了问题，刚好前段时间地舒单抗进了医保，但他找了当地很多的医院都没有这种药，最后联系了药代，直接从药店拿的药，也是自费。”去年12月28日，2020年国家医保谈判目录调整结果揭晓，地舒单抗被纳入医保，纳入医保后，降价幅度达到80%。
“北京的医院在引进新药方面还是比较及时的，但一些基层的医院就比较困难了。例如PD-1，很多患者其实是有商业保险的，如果在医院能够开出来这个药，医保报不了或者医保报销之后剩余的部分，其实商保是能够报销的，也能够省下很大一笔费用，但目前的问题就在于很多医院没有采购这种药。”立鑫说道。
医保内创新药品进医院，也是患者用药的“最后一公里”，此前医保内用药进医院难的问题也曾引发过热议。对此，医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡告诉北京商报记者，医保谈判的速度是比较快的，可能一年1-2次，但医保目录中的药品进医院则大概要有一个半年左右的延后期，所以会导致患者不能及时在医院买到医保目录中的药品。
“一方面，也与药企的相关药品在医院的推广布局有关。”赵衡解释称，比如恒瑞医药的PD-1去年经过国家医保谈判之后，今年就进入了三四百家医院，速度非常快，这就与药企自身的拓展能力有关了。整体来讲就是医院需要加速更新它的医保药品。另一方面在与医院合作方面，药企的学术推广能力、进院能力也有差异，整体导致药品进医院出现延迟。
新华社的报道曾提到，中国科学院院士、复旦大学附属中山医院院长樊嘉表示，进院药品需要药事委员会进行筛选，自2018年医保目录开始调整后，不少创新药进了医保，但进医保并不等于立刻进医院。而影响医疗机构配备药品的因素包括临床对药品的需求程度、医院自身成本考虑、医院考核压力、医院已配备药品种类存量以及同类药品的竞争等。
“近三年来，医保药品目录每年都有调整。”中国药科大学教授丁锦希说，正是因为调整频率加快，新准入目录的药品数量增加，所以进院压力大、进展慢的问题才逐渐显现。可以说，“进院难”是医保改革后出现的“阵痛”。
商保目录会是最优解吗
据悉，自国家医保局成立以来，已连续4年开展国家医保药品目录调整工作，累计将507个药品新增进入全国医保支付范围，同时将一批“神药”“僵尸药”调出目录。同时，连续开展6批国家组织药品集中带量采购，中选药品平均降价53%。
另据国家医保局介绍，在今年的调整过程中，国家医保局严格把握药品的经济性，经初步测算，新增的74种药品预计2022年增加的基金支出，与目录内药品降价等腾出的基金空间基本相当。
在接受北京商报记者采访时，武汉大学财税和法律研究中心客座研究员唐大杰也提到，从降低的药价中挤出增加药品的财政空间，足见医保资金之紧张，国家医保局的难处。
事实上，早在去年末，银保监会副主席黄洪就曾提到，正研究把一部分目录外的费用纳入到商业保险公司承办的大病保险之内。在此背景之下，商保目录的呼声渐起。
公开报道显示，今年早些时候，由中国保险行业协会牵头，联合中国卫生信息与健康医疗大数据学会、中国医药卫生文化协会，便已启动了《商业健康险目录的标准制定与长期发展》课题，正在开展多轮深度研讨，旨在为推动商保目录建立，提出落地方案、配套措施等建议。
在接受北京商报记者采访时，中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文提到，商业保险是基本医疗保险的补充，但如果没有一个机制的话，商业保险对基本医疗制度的衔接就没有抓手。商保目录对于基本医疗目录以外的药品或器械的消费具有一个积极作用，不仅可满足多层次的社会需求，而且对这些产业行业的发展也有积极推进作用。
“我今年两会提交了《关于制订国家商业健康保险药品、诊疗项目与医用耗材补充目录的提案》，初衷就是为促进社保和商保深度融合，最大限度地满足消费者的现实需求，尤其在惠民保连续两年井喷式发展的背景下，更需要有这样一个商保目录。”郑秉文说。
近年来，凭借着低保费、低门槛、高保额的特点，惠民保逐渐走红。以北京为例，就曾推出过两款惠民保，一款为北京普惠健康保，一款则是北京京惠保，前者保费为195元/年，后者为79元/年，最高均能撬动300万元保障。
截至今年9月30日，“北京普惠健康保”参保人数达301.51万人。另外，公开数据显示，截至2021年10月上旬，全国已有24个省、213个地市推出了城市定制商业保险，总参保人数超过7000万。
盘古智库高级研究员江瀚表示，在主要发达国家，商业保险和基本医疗保险可以说是一体两面的结构，毕竟基本医疗保险最核心的逻辑依然是保障基础的医疗公共服务，因此面对一些罕见病或者大病，商业保险其实是比基本医疗保险更靠谱的类型。而制定商业保险目录，也有助于商业医疗保险的规范和发展，推动商业医疗保险更好地做到基本医疗保险的补充。从这一点上看，商业医疗保险实际上也有着比较好的市场发展前景。
中国人民大学副教授王鹏也对记者表示，近年来，国家医保的内容越来越多，对公众的医疗保障力度越来越大，但也逐渐凸显出了一个问题，即非面向大众的、不是基础性的医疗保障部分的需求，通过医保满足难度还是挺大的，因此就可以考虑通过商报目录对医保进行有效的补充。
但王鹏也提到，关于商保目录，目前我国仍处于一个艰难探索的过程。毕竟商保目录落地，首先要形成行业共识，其中就涉及各个部门如何协调的问题。其次商保目录肯定是对医保起到联动补充的作用，但医保目录不断丰富，商保目录也就需要调整，如何做出行业内公允的调整，如何协调各方利益，都是需要讨论的。最后就是创新药、创新疗法等要加入商保机构，相关的谈判地位、谈判模式等也需要重新打理，可能需要一个调节适应的过程。
