近日，各地惠民保又有新进展：有的上新、有的开放第二期。对于保民而言，最为关心的当属保障、理赔以及可持续等问题。其中，沪惠保、穗岁康等均已发理赔进展，或可窥一二。
对社保和商保之间缺口起到补充作用
2020年以来，惠民保如雨后春笋般在全国各地铺开。
惠民保通常由地方政府、商业保险公司以及第三方平台联合推出。考虑到各地方医保政策不一，市民年龄结构、医疗费用不同，以及经济整体发展水平的差异化，“一城一策”的定制化模式是当前惠民保险的主流运营模式。
申万宏源金融研报显示，其统计了各地惠民保产品合计达113款，样本内产品平均保费为70.82元/年。
进一步看，将保障责任划分为“自付住院”（97.3%覆盖该责任，平均保额为116.8万元、平均免赔额为1.89万元、平均赔付比例为80%）、“自费住院”（27.3%覆盖该责任，平均保额为92.7万元、平均免赔额为1.95万元、平均赔付比例为67%）、“特药费用”（80%产品覆盖该责任，平均保额为110.7万元）。
该研报称，惠民保险定位于对社保（医疗/大病保险）和商业保险（传统百万医疗保险）之间缺口的有力补充，对商业健康险主要起规模协同作用，挤出效应有限。
穗岁康平均每天为参保人理赔102万元
对于保民而言，最为关心的当属保障、理赔以及可持续性等问题。
自今年7月“沪惠保”正式生效以来，理赔服务正在有序开展。截至7月29日，总受理件数为3995件，累计为3303名客户提供理赔服务，累计赔付金额为2111万元，产生了“沪惠保”首批完成理赔参保人。
例如，在特定住院自费医疗保险金上，61岁的曹女士因患帕金森病于2021年7月住院手术，于2021年7月17日通过随申办APP自助申请特定住院自费医疗保险金，发生自费费用21.52万元，经审核扣除免赔额2万元后，按保单约定的非既往症人群70%赔付比例，7月20日作出理赔核定，赔付13.66万元。
在特定高额药品医疗保险金上，59岁的余先生，患脑肿瘤，使用电场贴片进行治疗，2021年7月购买药品，自费金额13.30万，其于7月15日通过“沪惠保”公众号申请特定高额药品事后报销，经审核符合药品适应症范围，按保单约定的既往症人群30%比例赔付，于7月21日作出理赔核定，赔付3.99万元。
在质子重离子医疗保险金上，70岁的杨先生，因患鼻腔鼻窦恶性肿瘤在质子、重离子医院住院治疗，2021年7月15日通过随申办APP申请理赔，经审核受理保险期间内的责任费用5.87万元，按保单约定的非既往症人群70%比例赔付，于7月20日作出理赔核定，赔付金额4.11万元。
此外，穗岁康发布的2021年理赔服务半年报显示，上线半年以来穗岁康为广州市医保参保人提供一站式结算，共计赔付1.84亿元，赔付案45185件，案件获赔率为92.4%，平均每天为参保人理赔102万元。
实现“保险公司盈利”难度较大
社保体系保障水平不足、商保体系覆盖范围有限，两大问题催生惠民保险的形成和发展。各地惠民保具有价格低、保额高、免赔高、各地政府参与度高等特点。
慧择寿险商品中心商品总监夏素小娟认为，惠民保的出现在短期内对百万医疗险造成了一定的影响，但是从长期来看，惠民保承担了全民医疗保险教育和客户医疗保险需求激发的作用，百万医疗可通过开发差异化的产品（长期医疗）、多元的增值服务和丰富的医疗资源等，切合客户需求，从而获取更大的市场份额。
申万宏源金融上述研报对惠民保的长期发展呈中性乐观的态度。客观来看，在“医保局主导，政府指导”和“居民普惠受益”两极下要实现“保险公司盈利”的难度较大，需要后续持续提升惠民保的商业性色彩、各地政府探索开放脱敏后的医保数据、推进医保与商保的数据共享等。
今年7月，国家医疗保障局公布的《关于优化医保领域便民服务的意见》显示，2022年底前，加快推动医保服务标准化、规范化、便利化建设，推行医保服务事项“最多跑一次”改革，高频医保服务事项实现“跨省通办”，切实提高医保服务水平。在此基础上，逐步建成以人性化为导向、法治化为保障、标准化为基础、信息化为支撑的医保经办管理服务体系，实现全国基本医保、大病保险、医疗救助等医保服务一体化。
